심혈관질환

고지혈증 약제, 스타틴 외

원주세브란스 기독병원
이준원

고지혈증이란?

고지혈증 (Hyperlipidemia)은 혈액 내에 콜레스테롤의 농도가 높은 상태를 말하며, 일반적으로 고지혈증이란 용어가 많이 사용되고 있습니다. 하지만 정상적인 콜레스테롤 수치를 벗어나 혈액 내에 비정상적인 농도의 콜레스테롤 수치가 측정되는 여러 가지 경우를 통틀어 이상지질혈증 (Dyslipidemia)이라고 합니다. 이 중에서 특히 ‘저밀도지단백 (LDL) 콜레스테롤’이 높을수록 죽상동맥경화 (Atherosclerosis)를 악화시키게 됩니다.

죽상동맥경화의 중요성

높은 LDL 콜레스테롤 수치 외에도 고령, 고혈압, 당뇨, 흡연, 가족력 등이 동반될 경우 죽상동맥경화의 진행이 악화됩니다. 동맥 혈관벽에 지방이 계속 축적되게 되면서 생긴 죽상반 (atheromatous plaque)이 동맥 내경을 점점 좁게 만들고, 약해진 죽상반이 파열되면서 협심증, 심근경색, 뇌경색과 같은 심뇌혈관질환이 발생하게 됩니다. 따라서 이상지질혈증을 빨리 발견하고 관리하는 것이 중요하며, 동반되어 있는 질환이나 위험요인을 함께 관리하는 것이 매우 중요합니다.

나쁜 저밀도 지단백 (LDL) 콜레스테롤

같은 LDL 콜레스테롤이라고 하더라도, 크기가 더 작을수록 죽상동맥경화를 악화시키고, 결과적으로 관상동맥질환의 발생을 높이는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 약물치료를 통해 LDL 콜레스테롤 수치를 낮추는 것이 중요하며, 이런 치료를 통해 관상동맥질환의 발생을 낮출 수 있다는 것이 여러 연구들을 통해서 밝혀졌습니다. 또한 중성지방 (Triglyceride)가 높고, 고밀도 지단백 (HDL) 콜레스테롤이 낮을수록 죽상동맥경화에 나쁜 영향을 미치게 되며, 이는 복부비만과 밀접한 관련이 있을 뿐 아니라, 혈압의 상승이나 혈당장애가 동반되는 경우 대사 증후군으로 진단하기도 합니다.

이상지질혈증의 검사 대상

흡연자, 고혈압, 당뇨, 조기 심혈관질환의 가족력, 고지혈증 가족력, 성기능 장애, 만성신질환, 염증질환, HIV 감염, 만성 폐질환, 죽상동맥 경화를 진단받은 사람, 고지혈증의 임상증상이 있거나 비만한 사람들은 이상지질혈증에 대한 검사를 시행해 보는 것이 좋습니다. 문진과 신체검사를 포함한 혈액검사, 10년 심혈관질병발생 위험도를 평가하게 됩니다.

이상지질혈증의 약물치료

LDL 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤의 검사 수치에 따라 약제를 선택하게 됩니다. 하지만 식이요법과 적절하고 꾸준한 운동을 함께 시행하는 것이 좋습니다. 일반적으로 LDL 콜레스테롤을 낮추는 것이 가장 중요한 치료목표로 되어 있으며, 지질 강하제의 종류에 따른 치료 효과는 다음의 표와 같습니다.

	LDL 콜레스테롤 강하	HDL 콜레스테롤 상승	중성지방 강하
스타틴	++++	++	++
콜레스테롤 흡수 억제제	++	+	0
피브르산 유도체	+/-	+++	++++
니코틴산	++	++++	+++
담즙산 수지	++	+	0/-
오메가 3 지방산	0/-	+	++++

① 스타틴 (HMG-CoA 환원효소 억제제)
콜레스테롤이 간에서 생성되기 위해서는 HMG-CoA라는 물질이 메발론산으로 전환되어야 합니다. 스타틴은 이 과정에 관여하는 HMG-CoA 환원효소를 억제하여, LDL 콜레스테롤을 강력하고 효과적으로 낮추는 약제입니다. 뿐만 아니라 스타틴은 항염증효과와 면역조절효과가 있으며, 혈관내피세포 기능을 향상시켜주고, 죽상반을 안정화시키며 혈전형성을 억제하는 다양한 효과도 있습니다.

일반적인 사용 용량의 스타틴은 큰 부작용 없이 LDL 콜레스테롤을 30-40% 감소시켜줍니다. 하지만 일부의 경우에서 근육통, 근육병증이 발생할 수 있으며, 매우 드물지만 심할 경우 횡문근 융해증이 발생할 수 있습니다. 80세 이상의 고령, 여성, 만성 신질환, 간기능장애, 수술 전후, 만성 음주자, 갑상선 기능저하증, 상호작용이 있는 약물을 복용하는 경우에 횡문근 융해증의 위험이 증가할 수 있습니다. 따라서 약물을 처음 복용할 경우, 12주 후에 혈액검사와 근육증상을 확인하는 것이 좋습니다.

② 콜레스테롤 흡수 억제제 (에제티미브)
에제티미브는 섭취한 음식이나 담즙 형태의 콜레스테롤이 소장으로 흡수되는 것을 선택적으로 억제하여, LDL 콜레스테롤 수치를 낮추는 약물입니다. 특히 이 약물은 스타틴과 작용기전이 다르기 때문에, 추가적인 약물치료가 필요한 경우, 보다 효과적으로 LDL 콜레스테롤을 조절할 수 있습니다. 단독으로 사용할 경우에 LDL 콜레스테롤을 18-25% 낮춰주며, 반감기가 22시간으로 길며 식사와 상관없이 하루에 한번 복용합니다. 일반적으로 저용량의 스타틴과 병용하여 많이 사용하게 되며, 스타틴을 저용량 사용할 수 있기 때문에 간독성, 근육독성의 위험도를 낮출 수 있는 장점이 있습니다.

③ 피브르산 유도체
피브르산 유도체는 주로 간에 단백질 유전자 전사과정에 관여하는 PPARα를 활성화시켜 작용하는 약제입니다. 이로 인해 중성지방을 많이 함유하고 있는 지단백의 지방 분해가 증가됩니다. 또한 간에서 지방산의 섭취와 산화를 촉진하여 간에서 초저밀도지단백(VLDL)의 생성을 낮춥니다.

따라서 피브르산 유도체는 중성지방을 낮추는 데 가장 효과적인 약물이며, 중성지방 농도가 높은 경우에 더 효과적입니다. 하지만 중성지방만 높은 경우에는 LDL 콜레스테롤을 오히려 증가시킬 수 있습니다.

소화장애가 가장 흔한 부작용이며 근육병증과 콜레스테롤 담석의 발생이 증가할 수 있습니다. 과거에 담낭질환이 있거나 심한 간기능 장애, 신기능 장애가 있을 경우에는 복용하면 안됩니다.

④ 니코틴산
니코틴산은 비타민 B의 일종으로, 지방조직에서 지방 분해를 억제하는 약물입니다. 중성지방이 높거나 복합성 이상지질혈증에 효과적입니다. 스타틴과 함께 사용할 때 부가적인 효과가 있으나, 많은 환자에서 피부의 홍조가 발생하며, 소화장애도 흔히 관찰됩니다. 또한 간독성과 통풍악화, 인슐린 저항성이 발생할 수 있습니다.

⑤ 담즙산 수지
담즙산 수지는 장에서 담즙산과 결합하여 콜레스테롤의 재흡수를 억제하는 약물입니다. 주로 LDL 콜레스테롤을 12-25% 감소시키며, HDL 콜레스테롤은 4-5% 증가시킵니다. 하지만 중성지방 농도가 500 mg/dL 이상 높을 경우 사용하면 안되며, 변비를 비롯한 복부 불편감이 흔하게 발생할 수 있고, 다른 약물의 흡수장애를 유발할 수 있습니다.

⑥ 오메가3 지방산
오메가3 지방산은 주로 중성지방을 낮추는 약물로, 혈전형성을 억제하고 항염증작용과 산화질소 생성을 증가시켜 주며, 심실성 부정맥 발생을 낮춰주는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 LDL 콜레스테롤에는 별다른 영향이 없습니다. 특별한 금기증은 없으나, 위식도 역류나 구역질이 있을 때 생선비린내를 느낄 수 있으며, 피부 발진이 발생할 수 있습니다.

결론

여러 임상연구들의 결과를 종합하여 보면, 심하게 중성지방이 높은 경우를 제외한 이상지질혈증의 일차 약제로 스타틴을 사용할 것을 권고하고 있습니다. 스타틴으로 충분히 조절되지 않거나 다른 콜레스테롤 수치가 조절되지 않을 경우 이차약제 사용을 고려해 볼 수 있으며, 고위험군 환자에서는 전반적인 위험요소를 고려한 접근이 필요합니다.